Le Enfermería Especializada

Para un beneficiario que es elegible para Medicare y para TRICARE For Life (TFL), TFL puede ser el pagador secundario para:

• un SNF que participe en Medicare; y
• que haya celebrado un Acuerdo de participación con TFL.

Cuando los beneficios de Medicare se acaban, TFL puede ser el pagador primario de un SNF que cumpla esas condiciones. Un proveedor de SNF debe firmar un acuerdo de Sistema de Pago Prospectivo (PPS) con TFL para ser un proveedor autorizado de TFL. Si usted no tiene este acuerdo firmado en sus archivos, denegaremos los reclamos por SNF.

Debe enviar una factura de tipo 21X en el formulario de reclamo. También debe incluir el código de ingresos 0022 y los códigos del Sistema de Pago Prospectivo de Seguros Médicos (HIPPS) por los cargos que esté facturando.

Use el Modelo de pago impulsado por el paciente (PDPM), basado en Medicare, para los reclamos con códigos HIPPS. Durante el período de beneficios de Medicare de 100 días, use los mismos códigos HIPPS para los pacientes de TFL que usa para los de Medicare.

Para los pacientes de TFL, después del día 100 de un período de beneficios, use el PDPM adecuado que forme el código HIPPS. Asegúrese de usar los cinco dígitos para ayudar a evitar demoras en el procesamiento y la devolución de reclamos.

Para las fechas de servicio hasta el 31 de diciembre de 2019, TRICARE usará los códigos RUG-III. A partir del 1 de enero de 2020, TRICARE seguirá a Medicare en el uso de los códigos PDPM.

Todos los reclamos de SNF deben incluir:

• los códigos de ingresos 0022;
• los códigos HIPPS correspondientes;
• una lista desglosada (por código de ingresos) de todos los servicios prestados al residente hospitalizado en el SNF durante las fechas de servicio en el reclamo;
• la cantidad facturada por cada servicio.

Esta lista desglosada debe incluir el cargo por la tarifa por habitación (códigos de ingresos 10x, 11x, 12x, etc.) para la cantidad de días de cama equivalente al plazo de los servicios facturados.

Algunos de los motivos más comunes por los que se devuelve o se deniega un reclamo incluyen:

• si alguno de los siguientes falta, no es válido o está incompleto:
  • Tipo de código de facturación (FL 4)
  • Fecha del ingreso (FL 12)
  • Estado de alta (FL 17)
  • Código y fecha del evento (FL 35-36)
  • Código de ingresos 0022 y código HIPPS de cinco dígitos asociado
  • Código de ingresos 0022 con una cantidad facturada, pero sin una lista desglosada de todos los servicios prestados (FL 42-47)
  • Códigos de diagnóstico (FL 66-69)
• no hay EOB de Medicare ni de un plan complementario de Medicare que muestre el pago o el motivo de la denegación/definiciones de los códigos de denegación;
• no hay documentación de la fecha de en que se agotaron los beneficios de Medicare;
• las EOB son ilegibles o el formulario de reclamo no está firmado (la firma en el archivo no es aceptable como firma del proveedor);
• no hay documentación/expedientes médicos, o están incompletos;
• el plazo facturado y la cantidad de unidades, los códigos HIPPS y los cargos por habitación no coinciden;
• al formulario de reclamo le falta el código de evento 70 y la hospitalización de tres días que haga que califique;
• los reclamos presentados a TRICARE For Life como pagador primario tienen códigos incorrectos. Por ejemplo, los códigos son PDPM cuando necesitamos RUG-III o son RUG-III cuando necesitamos PDPM. Devolveremos estos reclamos para su corrección.

Debe usar el formulario de reclamo electrónico de Medicare para pacientes elegibles para Medicare y Medicaid para usar el código de evento A3 y mostrar la fecha en que se agotaron.

Otras formas de probar que los beneficios de Medicare y de otros seguros se han agotado incluyen:

• una EOB que lo muestre;
• correspondencia de los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare;
• correspondencia del plan OHI secundario;
• información del sistema en línea de Medicare A;
• presentación de EOB de Medicare que muestren los 100 días cubiertos.

Los SNF deben hacer una evaluación del paciente. Use las directrices y el formulario de evaluación de MDS de Medicare para determinar la necesidad médica de los servicios.

Use el código predeterminado de tarifa “ZZZZZ” de HIPPS en el reclamo cuando:

• la evaluación del paciente se haya hecho fuera del calendario;
• la evaluación del paciente se haya hecho con retraso;
• no haya ninguna evaluación del paciente.

Cuando envíe un formulario de reclamo UB-04 con una EOB de Medicare, no necesitará que un representante del centro lo firme. Una vez que se agoten los beneficios, eso cambiará. Si no adjunta una EOB de Medicare a su formulario de reclamo, un representante autorizado deberá firmar el formulario en o cerca de FL 80.

Las opciones aceptables incluyen:

• un nombre generado por computadora;
• una firma hecha con sello;
• una firma escrita a mano;
• iniciales.

TFL usa el sistema de Medicare de pago prospectivo (PPS) por día para los centros de enfermería especializada.

Según el sistema PPS, Medicare hace pagos basado en cantidades fijas. Las cantidades se basan en el tipo de servicio. El PPS se aplica a:

• tarifas de reembolso;
• requisitos de facturación consolidada;
• requisitos de evaluación del conjunto mínimo de datos (MDS) de Medicare.

El sistema PPS se aplica a todos los ingresos en SNF que hayan comenzado a partir del 1 de agosto de 2003.