El Reembolso
La Agencia de la Salud de Defensa (DHA por sus siglas en inglés) (http://www.tricare.mil/) es la fuente de todos los reembolsos para el programa de TRICARE. La información abajo le atenderá con determinar el cargo de TRICARE o Las Tarifas de Cargo Permisibles para los beneficios cubiertos por los Manuales de la Política y Reembolso de TRICARE. La cantidad máxima que puede pagarle TRICARE a un proveedor para un procedimiento o servicio se conoce como el cargo permisible de TRICARE. El cargo permisible de TRICARE es ligado según la ley con el cargo permisible de Medicare en cualquier momento práctico y podría variar depende de la tarifa imperante en una ubicación dada.
TRICARE Para Life
TRICARE Para Life (TFL por sus siglas en inglés) es un beneficio disponible a los militares retirados y sus familias. Engloba el procesamiento de todas las reclamaciones de TRICARE para servicios prestados dentro de los 50 Estados Unidos y el Distrito de Colombia, además de Puerto Rico, Guam, las islas Vírgenes de los EE. UU., Samoa Americana y las islas Marianas del Norte, a los individuos que tienen elegibilidad dual bajo ambos TRICARE y Medicare. Medicare y TFL trabajan juntos para minimizar los gastos de bolsillo del beneficiario.Reclamaciones deberían estar presentadas a Medicare primero como el seguro primario.
Hay instancias en las que algunos costos de servicio médico no serían cubiertos por Medicare y/o TFL. Vea la tabla abajo que muestra lo que el beneficiario de TRICARE Para Life debería pagar basado en cómo el servicio está cubierto (por favor note que la tabla abajo es la regla general y hay excepciones).
| ¿Cómo está cubierto el servicio? | Lo que paga el beneficiario |
|---|---|
| Por tanto Medicare y TRICARE Para Life | Medicare paga primero TRICARE Para Life paga el saldo restante El beneficiario no paga nada |
| Por TRICARE Para Life pero no Medicare | TRICARE Para Life paga primero Medicare paga nada El beneficiario paga el deducible y los costos compartidos de TRICARE de año fiscal |
| Por Medicare pero no TRICARE Para Life | Medicare paga primero TRICARE no paga nada El beneficiario paga el deducible y coaseguro de Medicare |
| No está cubierto por Medicare o TRICARE Para Life | Medicare no paga nada TRICARE Para Life no paga nada El beneficiario paga la factura completa |
Para determinar si Medicare cubre un servicio preciso, visite www.medicare.gov o llame 1-800-633-4227. Para determinar si TFL cubre el servicio, visite el sitio de la Agencia de la Salud de Defensa (DHA.
Coordinar TRICARE Para Life con Otro Seguro Médico aparte de Medicare
Cómo Medicare coordina con Otro Seguro Médico (OHI por sus siglas en inglés) depende de si el OHI se basa en empleo actual. En cualquier caso, TRICARE Para Life (TFL) es el último pagador. Si el beneficiario tiene OHI que no se basa en su empleo actual o el de su familia, paga primero Medicare, el OHI paga segundo, y TFL paga último.
¿Qué está cubierto?
TRICARE Para Life y Medicare cubren asistencia apropiada, necesaria medicamente y probada. TFL tiene reglas específicas y limitaciones para ciertas especies de asistencia, y ciertas especies no son cubiertas por nada. Las políticas de TFL son muy específicas en cuanto a cuáles servicios son cubiertos y los que no lo son.
Para más obtener información acerca de cuáles servicios específicos son cubiertos, por favor visite http://www.tricare.mil/CoveredServices/IsItCovered.aspx
Visite la Matriz de Costos de TRICARE Para Life para detalles más específicos de los beneficios de TRICARE. Medicare también tiene límites de la cantidad de asistencia que cubre, y, en algunos casos, TFL cubriría estos servicios médicos después de que sean gastados los beneficios de Medicare. Para determinar si Medicare cubre un servicio específico, visite www.medicare.gov o llame 1-800-633-4227.
Exclusiones
Algunos ejemplos comunes de los servicios que son excluidos de la cobertura de TFL son la acupuntura, asistencia de centros de la vida asistida, asistencia de quiropráctico, asistencia de vigilancia, ascensores o telesillas, equipo o programas de ejercicio, asistencia a plazo completo, hogares de ancianos y productos de adelgazamiento. La lista entera de exclusiones se puede ser encontrada aquí: http://www.tricare.mil/CoveredServices/IsItCovered/Exclusions.aspx
Haga click aquí para enterarse si el código de un procedimiento específico está en la Lista de Código No Gobierno Paga Procedimiento. Si el código está en la lista, es un procedimiento que la Agencia de la Salud de Defensa ha determinado para no cubrir nunca.
Necesito obtener más información
La Agencia de la Salud de Defensa es su fuente oficial para las tarifas e información de reembolso de TRICARE. Tiene muchos recursos disponibles en la sección de proveedores en su sitio para su uso.