Formularios

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Solicitud de pago médico del paciente (formulario DD 2642) Use este formulario para presentar un reclamo por la atención médica que recibió.

TRICARE For Life - Cuestionario sobre otros seguros médicos Use este formulario para informarnos si tiene o ya no otro seguro médico. (descargar archivo | 58 KB)

Notificación al albacea/ejecutor de patrimonio de TRICARE For Life Se utiliza para informar a TRICARE For Life sobre el desafortunado fallecimiento de un ser querido y para notificarnos quién se encarga del patrimonio del fallecido. (descargar archivo | 19 KB)

Declaración de lesiones personales: posible responsabilidad de terceros (formulario DD 2527) Use este formulario para explicar si su atención se debe a un accidente causado por otra persona.

Autorización para la divulgación de información médica o dental (formulario DD 2870) Utilice este formulario para autorizar a una persona a divulgar información protegida por la Ley Federal de Privacidad. Este formulario no es válido para designar un representante para el proceso de apelaciones. Hay un formulario separado en la lista de formularios para el proceso de apelaciones.

Designación de un representante de apelación y autorización para divulgar información Utilice este formulario para seleccionar un representante solo para el proceso de apelaciones. (descargar archivo | 86 KB)