FAQs

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Apelaciones

¿Puedo utilizar una "reclamación corregida" como apelación?

R: Sí. Un beneficiario o proveedor puede presentar una "reclamación corregida" que cambie el diagnóstico o el código de procedimiento. Cuando eso sucede, la reclamación se convierte en una apelación formal.

¿Cómo puedo apelar una denegación?

R: En muchos casos, su proveedor de servicios presentará la apelación. Sin embargo, los beneficiarios también tienen derecho a presentar una apelación. Si no está de acuerdo con la determinación de su reclamo, tiene derecho a solicitar una reconsideración. Su solicitud por escrito FIRMADA debe indicar el asunto específico con el que no está de acuerdo y DEBE enviarse por correo a la siguiente dirección a más tardar noventa (90) días después de la fecha de la denegación. Al recibir su solicitud, se revisarán todos los reclamos de TRICARE For Life por todo el tratamiento. Junto con la solicitud por escrito, incluya cualquier documentación adicional que no se haya incluido en la presentación original.

WPS TRICARE For Life ATTN: APPEALS P.O. BOX 7490 Madison, WI 53707-7490

Su proveedor también puede enviar apelaciones a TFL a través de la parte segura del sitio web TRICARE4u.com.

¿Qué tipo de cargos denegados son apelables?

R: Estas denegaciones incluyen, entre otras, la falta de prueba de la necesidad médica, los servicios que no se consideran no cubiertos por la póliza, el diagnóstico insuficiente y la superación de los límites médicos. La Explicación de beneficios (EOB) que reciba le proporcionará los derechos de apelación e información sobre cómo presentar una apelación. Los siguientes códigos de denegación son apelables: 01D, 005, 006, 008, 009, 010, 012, 013, 014, 015, 016, 019, 023, 025, 026, 027, 031, 032, 035, 037, 041, 050, 052, 053, 057, 059, 061, 062, 066, 067, 153 y 277.

¿Cómo presento una apelación médica?

Para presentar una apelación médica, siga las instrucciones que aparecen en su explicación de beneficios (EOB) o determinación.

Para obtener más información sobre el proceso de apelaciones, visite Presentar una queja

Presentación de reclamos

¿Cómo presento una reclamación?

R: Las reclamaciones de TRICARE For Life suelen ser presentadas por el proveedor de los servicios prestados, ya sea de forma electrónica o mediante una reclamación en papel. Sin embargo, los beneficiarios también pueden presentar reclamaciones por sus servicios médicos. Completan la Solicitud de pago médico del paciente (formulario DD 2642) y adjuntan facturas detalladas.

Las facturas detalladas deben incluir lo siguiente: nombre y dirección del proveedor (normalmente se encuentran en el membrete), fechas del servicio, código de procedimiento o descripción de cada servicio, código de diagnóstico o descripción del diagnóstico y cargos por cada servicio.

Los estados de cuenta de saldos adeudados o las Explicaciones de beneficios (EOB) de otros seguros médicos (OHI) no son facturas detalladas aceptables, sin embargo, se requiere la Explicación de beneficios (EOB) de Medicare y otros seguros médicos que corresponda a los cargos presentados. Necesitamos saber cuánto pagaron todos sus planes OHI para poder tomar nuestra determinación final.

¿A qué debo prestar mucha atención al presentar mi propio reclamo?

R: Muchas veces los reclamos se demoran o se rechazan porque el formulario de reclamo no se completó correctamente o no se proporcionó toda la información. A continuación, se incluyen algunos consejos para ayudarlo a presentar sus reclamos correctamente:

Mantenga actualizado DEERS: la información incorrecta en DEERS podría hacer que se rechace su reclamo de TRICARE For Life. ¡Actualice DEERS ahora!
Use el formulario correcto: presente reclamos médicos en una Solicitud de pago médico del paciente (Formulario DD 2642)
Complete los 12 bloques: incluya el número de Seguro Social del patrocinador o el número de beneficios del Departamento de Defensa, su dirección y número de teléfono, así como cualquier otra información pertinente necesaria. Consulte el sitio Cómo completar el formulario de reclamo para obtener instrucciones paso a paso.
Use el código de diagnóstico correcto: su proveedor debe darle un código de diagnóstico para todos los servicios que le brindó. Incluya ese código con la descripción en el Cuadro 8a.
Firme el formulario de reclamo: se rechazará el pago de los reclamos presentados sin una firma.
Notifique a TRICARE For Life si hay un tercero involucrado: si resultó herido en un accidente y otra persona puede ser responsable, debe informar a TRICARE For Life enviando una Declaración de lesiones personales: posible responsabilidad de terceros (formulario DD 2527) junto con su formulario de reclamo médico.
Presente los reclamos a Otro seguro médico (OHI) primero: TRICARE For Life paga en segundo lugar, después de la mayoría de los otros programas de seguro médico (OHI). Cuando reciba el pago de su OHI, puede presentar un reclamo a TRICARE For Life. Incluya una copia de la explicación de los beneficios de su OHI con su reclamo.
Haga copias: guarde copias de todo lo que envíe a TRICARE For Life.
Utilice la dirección de reclamo correcta: envíe sus formularios de reclamo a la dirección correcta para evitar demoras. La dirección correcta es WPS/TRICARE For Life, P.O. Box 7890, Madison, WI 53707-7890.
Presente sus reclamos a tiempo: los reclamos deben presentarse dentro del año a partir de la fecha del servicio o dentro del año a partir de la fecha del alta hospitalaria. Se le recomienda que envíe su formulario de reclamo a TRICARE For Life lo antes posible después de recibir atención.
Envíe cada reclamo por separado: presentar varios reclamos juntos podría causar confusión.

¿Dónde presento una reclamación?

R: Las reclamaciones se pueden presentar en línea a través de este sitio web. Para presentarlas en línea, debe tener una cuenta activa. Una vez que haya creado una cuenta, puede presentar una nueva reclamación en el centro de mensajes. Si desea presentar la reclamación por correo postal, envíe todas las reclamaciones a:

WPS/TRICARE For Life P.O. Box 7890 Madison, WI 53707-7890

Para obtener más información sobre cómo presentar una reclamación, visite Cómo completar el formulario de reclamación

¿En qué circunstancias debo presentar una reclamación?

R: En la mayoría de los casos, su proveedor presentará sus reclamaciones médicas por usted y usted recibirá una explicación de los beneficios que detallan lo que se pagó. A veces, deberá presentar sus propias reclamaciones:

Cuando viaja
Si recibe atención de un proveedor no participante
Si está utilizando TRICARE For Life y consulta a un proveedor no participante de Medicare
Su proveedor de servicios no presenta reclamaciones a TRICARE For Life
TRICARE For Life es su tercer pagador y su proveedor no presentará reclamaciones a más de dos seguros en su nombre.

¿Cómo puedo ver mis reclamos en TRICARE4u.com?

R: Si no se ha registrado en TRICARE4u.com, el primer paso es crear una cuenta. Cree una cuenta Si ya ha creado una cuenta, puede iniciar sesión para ver sus reclamos. Una vez que haya iniciado sesión, se lo dirigirá a la página Actividad de reclamos, donde podrá ver sus reclamos.

Compensación

¿Qué es una recuperación?

R: Una recuperación es una solicitud de reembolso cuando pagamos de más una cuenta. Algunas de las razones más comunes para una recuperación son:

No tenemos conocimiento de la otra cobertura de seguro médico de un paciente Pagamos el mismo cargo más de una vez Pagamos una reclamación para un beneficiario no elegible Pagamos al proveedor o persona de atención médica equivocado

¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con una recuperación?

R: Puede solicitar una revisión por escrito a nuestro departamento de recuperación. Asegúrese de incluir toda la documentación o información pertinente y los motivos por los que no está de acuerdo.

Envíe su solicitud a: WPS/TRICARE For Life P.O. Box 7928 Madison, WI 53707-7928

¿Qué pasa si me atraso en el envío de mi reembolso y ustedes han iniciado un proceso de compensación? ¿Recibiré un reembolso del dinero que me corresponde?

R: Sí, le reembolsaremos el dinero que se le deba, menos los intereses correspondientes. Existen algunas circunstancias en las que le devolveremos su cheque.

¿Qué es una compensación?

A: La retención de un pago para satisfacer una solicitud de reembolso de una cuenta anterior.

¿Cuánto tiempo tengo para devolver el dinero?

R: Si usted es un beneficiario, tiene 30 días a partir de la fecha de la carta de recuperación. Si es un proveedor, tiene 60 días a partir de la fecha de la carta de recuperación. Si no recibimos el pago antes de ese momento, comenzaremos a retener los pagos de las reclamaciones (compensaciones).

¿Por qué necesito un reembolso si la farmacia recibió el pago?

R: Si se solicita un reembolso por recetas porque recibimos una notificación de que el beneficiario tiene otro seguro médico y la farmacia presentó la reclamación electrónicamente, entonces recuperamos el dinero del paciente. Después de presentar la reclamación con su otro seguro médico y que ellos paguen como principal, envíe a nuestro departamento de recuperación una copia de su Explicación de beneficios con una copia de nuestra solicitud de recuperación. Nuestra oficina luego coordinará correctamente con sus otros seguros médicos. Recuerde que es responsabilidad del paciente notificar a los proveedores de otra cobertura médica principal.

¿Por qué recibí una solicitud de recuperación de los pagos que TRICARE For Life realizó al proveedor?

R: A los pacientes se les envían "copias de cortesía" de las cartas de recuperación que se enviaron a su proveedor de atención médica. Si las cartas están dirigidas a su proveedor de atención médica, entonces la responsabilidad de reembolsar nuestros pagos es de ellos.